En France, la Sécurité sociale est l’organisme qui permet d’obtenir le remboursement des frais de santé. Il faut noter qu’elle ne prend pas en charge l’intégralité des dépenses, mais uniquement une partie. Afin de recevoir le plafond maximal, il est important pour le patient de respecter certaines étapes et connaître la base de remboursement de la mutuelle.
La base de remboursement ou BR
La base de remboursement de mutuelle intervient après celle de la Sécurité sociale. Elle représente le montant maximal des remboursements d’une prestation. Selon les barèmes établis, aucune somme ne doit dépasser les tarifs indiqués. Pour rembourser les différents adhérents, elle se base essentiellement sur la BR ou le tarif de convention.
Il est intéressant de noter qu’il est rare d’obtenir un remboursement intégral suivant cette base. Dans des situations très particulières, la Sécurité sociale ne peut restituer qu'entre 60 à 90 % des prestations. Le reste, soit 40 à 10 % donc, est à la charge de la mutuelle santé.
Le remboursement des tickets modérateurs
Le reste qui est à charge de l’assuré est représenté par un ticket modérateur. Il s’agit de la somme que vous devez payer lors d’une consultation ou une intervention médicale. Ce système est valable dans toutes les prestations garanties par l’assurance maladie. La base de remboursement de mutuelle est intégrée dans les contrats où chaque organisme met en avant différentes tarifications du ticket modérateur.
En général, une mutuelle ne peut pas aller en dessus du ticket, ou bien l’inverse. Le montant de remboursement est comptabilisé selon le prix de la consultation ou l’acte médical, de la BR, de la contribution forfaitaire, du taux de prise en charge et de la prise en charge par la mutuelle.
Le taux de remboursement de la mutuelle santé
En fonction des besoins de l’assuré, il peut souscrire à une mutuelle santé qui lui permet d’avoir accès à un ou plusieurs types d’actes médicaux. Il a, par exemple, la possibilité d’adhérer à une mutuelle qui propose un remboursement pouvant aller jusqu’à 300 % des frais optiques.
Cette option est valable s’il porte des lunettes et s’engage à régler la totalité de ses soins chez son dentiste et s’il ne se rend que quelquefois seulement chez son kinésithérapeute. Chaque mutuelle dispose de leur propre formule de remboursement. D’où la présence d’un contrat avant chaque souscription. De cette façon, vous avez un meilleur aperçu de la base de remboursement de mutuelle et des diverses conditions. Comparer les différentes formules vous permet également de voir la mieux adaptée à vos besoins.